Den psykodynamiska behandlingstraditionen, till exempel PDT, är äldre än till exempel den kognitiva. Men vad gäller kvantitativ forskning på behandlingsresultat är det tvärtom. PDT-terapeuternas tveksamhet till resultatforskning berodde främst på att de förändringar man eftersträvade i en terapi ansågs omöjliga att kvantifiera och därför olämpliga för sådan forskning. Därför finns färre resultatstudier av PDT än av KBT, vilket kan förklara det vanliga uttalandet att ”det är bara KBT som har evidens” alternativt ”har bäst evidens”. Eftersom det har publicerats fler studier av KBT borde man rätteligen säga att den har ”bäst mängd evidens”, vilket inte är samma sak som ”bäst evidens”. Bakgrunden till detta missförstånd är mångfacetterad. Ungefär samtidigt som KBT föddes inträffade ett paradigmskifte i den medicinska vetenskapens behandlingsrekommendationer. Man krävde nu att läkare ska grunda sina råd på ”vetenskaplig evidens”. Vad avsåg detta begrepp?

I en berömd ledarartikel (Sackett et al., 1996) syftar författarna ”på en samvetsgrann, öppen och omdömesgill användning av den bästa evidens som för tillfället står till buds för att fatta beslut om behandling av enskilda patienter” (översättning Sandell, 2006). De gav inte exklusiv prioritet åt forskningsevidens utan man ”måste integrera den med den kliniska expertis som behandlaren har utvecklat med ökande erfarenhet samt patientens eget val” (Sandell, 2006, sid 24). Med ”patientens eget val” åsyftades att läkaren måste, på ett ”inkännande sätt”, ta hänsyn till patientens ”predikament, rättigheter och preferenser” (Sackett, 71). Angående klinisk expertis utfärdade de en varning: utan den riskerar medicinsk praktik att bli ”tyranniserad av evidens, för även excellent yttre evidens [RCT-studier av större samples] kan vara otillämplig på den individuella patienten” (Sackett, 72).

Tanken bakom rekommendationen om Empirically Supported Treatments eller ”evidensbaserade behandlingar” är lovvärd: att minska inverkan av behandlarens personliga tyckande och ”så har vi alltid gjort”. Man eftersträvar således objektivitet. Det här är hyggligt enkelt vid till exempel läkemedelsprövningar. Man har två preparat A och B och ger sedan halva samplet vardera ”dubbel-blindat”. Om B befinns ha en statistiskt signifikant bättre effekt, så har B bättre evidens. Sedan undersöker man om förnyade prövningar ger liknande resultat. För att studien ska få högsta evidenspoäng (”gold standard”) ska den vara randomiserad (RCT) och replikerad, dvs upprepad av någon annan forskargrupp. Det finns klara riktlinjer för hur sådana ska utföras. De är tyvärr mycket svåra att tillämpa i psykoterapiforskning. Patienten fattar ju snart om han till exempel får KBT eller PDT. Och hur ska man kvantifiera själsliga symptom? Och vilken betydelse för resultatet har terapeutens personlighet och samarbetet med patienten?

Ett annat problem handlar om efficacy versus effectiveness. Om läkemedlet B haft bättre resultat än A i en RCT så har B visat sin efficacy. Men det sätt på vilket man gett preparaten har ju varit konstlat. Att få en omärkt tablett av en forskningssjuksköterska är inte samma sak som att en betrodd doktor förklarar för patienten preparatets effekter och eventuella biverkningar. Sådant tas hänsyn till i effectiveness-studier i naturalistisk miljö där man undersöker behandlingsmetodens kliniska användbarhet, läkarens och patientens uppskattning, osv. Bara sådana studier kan “demonstrate that a form of therapy works in the field” (Leichsenring, 2004, sid 137, min kursivering) och påvisa deras ”practice-based evidence” (Holmqvist et al., 2015, sid 20).

Här en klok slutsats: “For treatments that have been evaluated in RCTs, studies are needed to investigate their effectiveness in real-life conditions” (Leichsenring et al., 2015, 648). Själv utforskade jag först mor-spädbarnsbehandlingars efficacy (Salomonsson and Sandell, 2011 a,b), likaså uppföljnings-studien (Winberg Salomonsson et al., 2015a,b. Sedan gjorde vi en effectiveness-studie av mor-barn-behandling i naturalistisk miljö, dvs. på BVC (Kornaros, 2020, Salomonsson et al., 2021).